1月以来，保险机构陆续发布2023年理赔成绩单。据蓝鲸财经梳理，目前已有约50家人身险公司发布2023年理赔报告，从理赔数据背后的健康风险情况来看，重疾赔付正在呈现年轻化特征，且重疾风险保障还存在较大缺口。从险企服务角度来说，行业保持98%以上的高获赔率，理赔效率也在进一步提升，科技在材料收集、查勘定损、结案等环节持续施力。
重疾出险年轻化，重疾保障仍存不足
透视理赔数据背后的风险构成，从赔付件数来看，医疗险以较大比例领先。以赔付金额来看，重疾险则保持较大比重，从各险企披露数据来看，恶性肿瘤是重疾赔付的绝对主因。多数险企恶性肿瘤在重疾赔付比重中占比超6成，甚至部分险企的披露数据，恶性肿瘤占比约8成。好消息是，从理赔数据来看，恶性肿瘤已呈现生存率逐步增高的特征，癌症五年生存率接近60%。
在重疾赔付的年龄构成中，40-59岁为重疾赔付高发期，占比多超6成，其中又以50-59岁更为多发。值得一提的是，多家险企在理赔年报中提出，重疾出险正在呈现年轻化趋势，中青年已成为主要的理赔群体。
轻症疾病理赔占比逐年增加，随着医疗技术的进步和人们健康意识的提升，及早体检筛查已成为早期疾病发现的重要手段。
此外，重疾保障不足的现象也被频繁提及。根据精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》数据，重度恶性肿瘤治疗花费约为22-80万元，但险企提及的2023年重疾平均赔付金额集中在10万元左右，超80%以上重疾理赔赔付金额在20万以下，重疾保障存在明显缺口。
不同的出险类型性别比例具有明显差异。如身故类及医疗类理赔，尤其是非疾病身故类理赔，男性比例占比整体高于女性。而因恶性肿瘤产生的重疾赔付中，女性占比远超男性，如新华保险披露数据，男性恶性肿瘤引致的重疾赔付占比为58.93%，而女性则高达86.42%，而急性心肌梗死在男性高发重疾中占比17.59%，在女性中占比则为2.61%。
获赔率整体高于98%，科技赋能理赔提速
各险企披露理赔年报，也是对获赔率、理赔时效等服务成绩的检视。据蓝鲸财经统计，2023年各保险公司获赔率有同比提升，整体均高于98%，多数险企实现超99%的获赔率。从理赔时效来看，也正在保持提速。
以A股上市险企数据来看，国寿2023年整体赔付时效0.38天，同比提速近12%；平安人寿推出的闪赔服务，30分钟内给付，2023年赔付件数215.5万件；新华保险申请至结案时效0.67天，其中小额医疗理赔申请至结案时效0.52天；人保寿险案均索赔支付周期1.3天，加快0.09天。
时效提升背后是险企持续注入的科技因子，如在医疗险案件中，人保寿险提及，引入OCR识别技术，运用NLP技术将医疗单证处理成标准化数据，通过规则引擎完成智能医审；华泰人寿的智能理赔系统通过引入OCR识别、大数据、人工智能等技术手段，优化核保、核赔等核心业务决策流程；中邮人寿通过搭建智能分层审核模型，高精准定位案件类型智能理算，提升案件审核时效。
科技如何介入理赔领域？新一站保险代理股份有限公司董事长国婷丽向蓝鲸财经介绍到，“客户报案后的材料收集过程是科技提速的主要环节。以往这一环节缺乏有效且规范的方式，最为常见是通过社交软件将材料发送给业务员，再上传公司，但现在通过保司设计的官方入口，供客户24小时直接报案并按照要求提供材料，并将材料直接传送到负责部门，流程打通，实现效率的大幅提升。”
后续，在查勘定损环节，首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中向蓝鲸财经补充道，可以利用AI图像识别、无人机等技术，进行远程查勘，或者由被保险人自己上传现场照片，减少现场查勘的时间和人力成本。还可以通过智能定损系统，自动识别损失项目和程度并有效防范骗保案件，快速、准确地确定赔偿金额。
优化理赔体验仍有优化空间待探索
获赔率、理赔速度的提升，背后目的均指向服务的整体优化。
从行业优化探索的动作举例来说，从理赔年报来看，近年来，不少险企正在推进与医院、医保数据的相互打通，通过直连直付等方式为消费者纾困。如新华保险的直连服务落地安徽、山东、厦门五个地市的575家医院，支付服务落地河南郑州。陆家嘴国泰人寿的直连直付服务落地昆山、上海和北京，通过医院-商保联动，进行出院一站式结算。
但目前此类服务还未能在行业内普及，这背后的难度在于，国婷丽分析指出，“不同医院的医院管理信息系统（HIS）并不完全相同，财务系统、服务接口等方面均可能存在差异，在此基础之上，包括保险公司在内的金融机构在向医院索取数据时，可能面临不同的要求、时间、流程等，加之医保相关的用药、价格也在实时调整，给数据打通行造成困难。”不过，伴随着跨省医保使用，很多地方的数据在逐步达成统一的标准，而伴随着底层数据的一致化，将为数据的打通提供基石。
此外，对于理赔环节的进一步优化，行业认为，仍有不少的想象空间。圆心惠保信息技术中心总经理兰洁向蓝鲸财经举例道，如预防性保险方案，利用大数据分析和预测模型，险企可以向客户提供更具个性化的风险管理建议，以减少事故发生，从而减少理赔次数。再如提高区块链技术的应用，区块链可以提供安全、透明、不可篡改的记录，有助于简化理赔流程，防范欺诈行为，并加强数据的安全性。
国婷丽则以病症的判断进行举例，她提出，“对于同一个症状，不同医生对病因的判断、疾病的诊疗包括报告的行文等，都没有统一的标准，因此从识别的角度，也有一定的难度，这背后涉及到基础数据的积累、比对，再到提炼和规整，需要逐步进阶，给保险公司在科技赋能方面提供了空间。”
谈及理赔优化的核心逻辑，李文中分析指出，“首先，保险理赔要不断提升客户体验，一方面要减化索赔手续与资料；另一方面要缩短赔案处理周期。其次，要加强风险管理与成本控制，在保障客户权益的同时要加强理赔案件审核与评估，提高理赔工作效率，减少不必要的赔付。再次，确保公司在处理理赔案件时遵守相关法律法规，避免因违规行为导致的法律风险和信誉损失。”
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