“在我国多层次医疗体系下，商业医疗险的使命非常清楚，除了为医保作补充外，还要能够促发展，协助医药行业繁荣起来。”
在2021年7月29-30日《今日保》2021举办的健康产业和健康保险高端研讨会上，镁信健康总裁谢邦杰从商业医疗险的定位，分析了为社会保障作补充以及对医药健康产业促发展的重要使命。
以下为谢邦杰在“2021中国健康产业和健康保险高端研讨会”上的发言实录：
各位好，我这个题目将从国计民生角度，从健康险品类里面重中之重的医疗险展开。过去时间里，健康险做了很多实践，成长非常快，同时也衍生很多问题，我今天想把它剖析开来跟各位做探讨。
1 医疗险是介于供需间的第三方角色：使命在于公平筹资、高效支付和配置医疗资源
首先开宗明义，看一下医疗险角色定位。事实上，医疗险，与所有基于精算大数法则的险种不一样，它要解决一个二元问题：当一个患者如果没有任何人帮忙情况下，生病看病吃药时，会因信息不对称而显得非常无助。
例如该吃什么药，医生如何治病，自己很难知道。即使供需两旺，生病的人一定要看病，医疗行业也需要病人，这样的情况下二元关系也会因为信息不对称导致效率不高和矛盾多。
这时候就需要一个第三方来平衡。是什么样的第三方呢？应该是在一个供需之间，通过对大量人群公平的筹资，把资金掌握在手中，当患者需要治病时面对医药行业有强势地位，决定什么病怎么看，多少钱，什么品质。这就医疗险的角色定位。
医疗险是介于供需双方的第三方角色，解决卫生健康资源合理配置问题，它不是基于大数法则和精算的纯粹金融产品，是配置医疗行业的一个机制、一个平台。医疗险是所有品类里面最特殊的，是患者的代言人。因为信息不对称，它也是患者的代理，可以担当医药行业的指挥棒，是非常重要的载体。
这样的一个重要的载体，在我国社会保障体系中的地位也不是独立实现的，而是多层次的托底层、主体层以及补充层共同完成。医疗险要做的是公平筹资、高效支付和配置医疗资源。
2 剖析医疗保障体系的筹资与支付效率：看到商业医疗险的生存空间与土壤
从大角度看我国多层次医疗体系现状，筹资跟支付的效率如何？
从筹资角度来看，底层是国家医保，国家医保筹3万亿左右，其中包括补充医疗保险的500亿。而商业医疗险的筹资能力有限，剔除重疾，真正可以提供支付的险种只筹集了约三千多亿。因此，筹资方面，主要还是以国家医保为主，商保筹资量相对有限。
筹资之后是支付，支付多少跟需要多少钱有关。我国一年所需要的卫生总费约六七万亿元，其中1.8万亿是基础建设费用，包含了医生，医院等，是国家财政买单，也不在医保筹资范围内。
看上图，扣掉最下面的1.8万亿后，谁为看病买单？中间这一层的医保筹资的3万亿中，大概支出是2万多亿，但还不够，缺1.87万亿，这么大一部分需要患者自费买单。黄色区域是商业保险支出的赔款，虽然能做一定补充，但金额很小，只有一千多亿。目前看支持仍较为有限。
这意味着，多层次医疗体系下，如果拆开看目前筹资和支付都是医保独大，覆盖人群非常宽，13.6亿全覆盖，而商保支持力度需要尽快提升。
这个结果如何呢？
2020年的数据，基本医保参保人13.6亿，几乎全覆盖，朴素的解决了看病难和看病贵的问题。老百姓约60%、70%的医疗支出，是医保买单，这是一个巨大的成就。
对比美国，美国没有单一筹资和支付，商业保险多元运作，结果是3亿多美国人中大概有三千多万没有任何覆盖，疫情期间的许多故事可以反映出这一点。从患者、老百姓角度看，广覆盖、保基本的医保解决了一个普适公平的就医问题，相对美国中国做得很好。
但我们如果从医药行业角度来看，我们筹资三万多亿基本医保，要照顾13.6亿人，支出远远不足怎么办？只能够尽可能压价。因为照顾的人太多，解决问题太大，筹资量有限。这也决定了医疗保险的定位：保基本，广覆盖，以最少资金办最大的事。
事实上，医药行业高成本、高风险的研发特点，也决定了其是需要有人买单的，但这不能寄希望医保，这不符合基本医保的定位。他们需要有另外的支付方，就是商业保险，目前国内这方面还差很远。
美国商业保险没有广覆盖的使命，这促使了它的多元发展，有非常多的保险可以支持创新医药的支付。医药行业也在保险的支撑下成为美国最大的行业，全球前二十大医学院有十二家在美国。
换一个角度看：当前我国进口最多的不是芯片，而是医药。是否也表示了，固然美国模式从老百姓公平的角度看，未必很公平，但从支撑医药行业的角度来看，它有着良性的循环。而且医药产品有很大的外部性，一个药的研发成功，是可以辐射全球的，以很好的外部性造就了整个行业。
其实我想表达的还是：不同角度可以得到不同结论，从公平角度，目前多层次医疗体系能够照顾很多人；但从滋润医疗行业角度来说，仍有一些领域有待我们各方共同努力。如美国联合健康的筹资与支付、保险跟医药已经形成闭环，同时相互促进，是整个医药行业最大的推手。
再从药品的角度看，医药研发创新成本非常高。我统计了2000年到现在每一个阶段明星药品的定价，因为要回收成本，定价是当年人均支配的八到十倍，我们发现生命虽然无价，但为了回收研发成本，新药确实无法定价过低。
其中的矛盾在于：如果没有一个支付方做高效筹资与合理支付，会造成有药但是买不起，有药但是卖不掉的一个尴尬现象。
这种现象国家医保局也看到了，近年来也想尽办法，把各种创新药品、器械纳入医保范围，但因为筹资有限，医保很艰难，要做的事情很多，资金却很少，结果就是医保困难，药企也困难，患者更难。
这样的结构下商业医疗险的使命就非常清楚，除了补医保外，还要能够促发展，协助医药行业繁荣起来。
如同一部电影的上映：最初在影院以人头收费；过段时间放至视频网站，按照会员收费；最后，才是免费看。药品也类似，一款药品从安全、疗效的角度得到国家准入以后，不应直奔医保，那样必定遭遇压价，商业上无法持续。应该有商业保险的土壤和环境，多元灵活动态的支付，商业上可持续后，再纳入医保将价格降下来。这才是一个良性的循环。
这里，我想表达的是：补医保，促发展才是商业医疗险的使命，而非类似其他险种的运营逻辑，不赔就是赚，不应该是这样的逻辑。
3 商业医疗险从健康人群到患病人群的实践
谈完商业医疗险的定位和现状回顾后，我们聚焦看其“补医保、促发展，代言人、指挥棒”的角色定位在实践中，是什么状况？
首先从定位看，商业医疗险的专业性，还有很大提升空间。二十年来，商业医疗险经历了许多次产品的创新：从健康险、企业补充保险、大病保险、税优健康险、大病保险、百万医疗到城市普惠保险，都是医疗险的探索。
一路探索，解决问题的能力在逐渐累积，但还有很大不足。不足的基本原因是：没有强大的筹资能力，不能让所有人都买保险，所以只能够卖给健康的人。另外，控费思维下，保障的都是医保内的范围，而且是短期为主，后报销的模式。如此产品的后果，就是卖给理赔率低的人群，健康人群。如此，就无法形成对医药行业的支付规模，也没有办法形成上述的闭环。
如是，这种情况的本质还是因为没有公权力，没有办法令所有人群共济。保险公司为了解决所谓逆选择，解决死亡螺旋只能够从健康人群做起。
但这几年的实践，从健康人群到患病人群，再到不分健康与患病，已经有了很多实践探索，接下来看几个具体的案例：
A·健康人群
大部分人知道的百万医疗，以几百块的保费覆盖的几百万保额，通过互联网成为爆款产品。这块产品以健康人群为起点，互联网为载体，所以很容易过度承诺。同时还因为健康人群没有获得感，需要高销售费用推动，导致产品存有一定的风险。
这是一个敞开的风险，如许多百万医疗保额600万，但里面什么赔，什么不赔，还需细看。上述风险下，百万医疗的赔付率上升是可预期的，一旦不可持续经营，这款短期产品将遭遇停售。作为整个医疗险重要起点，百万医疗有着明显的不足与累积问题。
针对健康人群，市场上还出现了特药险，当前特殊药品目录的商业医疗险已成标配。类似的，还有新技术、新疗法等，也在成为保险新的保障范围，且趋势明显，是好事。
不管是百万医疗还是特药险，如果以健康人群为起点，下一步必须往长期发展。即便当前承保的是健康人群，但人一定会生病，除了打通供应链，最重要的能力建设是长期可续保。即便现在用不到，将来也会用到。只有保险公司筹到资金才会真正成为支付方，才能够与医药行业对话，解决实际问题，创造社会价值与商业价值。这是承保健康人群的险企，需要做的回顾与反思。
B·患病人群
往昔生病的群体是无法得到保险保障的，如果从传统保险的角度思考：这些人是不可保风险，因为没有强迫筹资。
但近年来有了许多解决患者保障的实践。先看这些群体的痛点：买不起药、买不到药、没有人服务或者担心留下债务给家人。怎么解决？
以我参与的一个项目为例——分期付款。房子可以分期付款、车子可以分期付款，救命的高价医药竟然没有金融工具可以解决，事实上是可以的。
当前许多高价药品已经有金融解决方案。例如，患者需要一剂一万元的药物，分十二期，每期800元，如果分二十四期就是400元，分期付款工具可以很好的成为老百姓的医药保障支撑。而期间涉及的利息，药厂是愿意承担的。原因，如果老百姓不买药，意味着药厂将无法收回成本。
另外一个是疗效保险，许多药很贵，不是买不起，卖房子也买得起，借钱也买得起，就是不知道有没有效，担心人财两失。疗效保险保障下，如果药品很贵但有效，这是皆大欢喜，没有效，也可以对已经支出的药品补偿，避免人财两失。这既解决了用药过程中的不确定风险，提高患者用药信心，也促进了药物流通使用。类似的实践项目日趋增多，渐成主流。
一个新药上市时，如果没有进医保类似裸奔状态，如果有金融工具支撑，有分期付款、有疗效保险，是不是会有更多人敢用，药厂可以做更多研发回收和持续推动。
对于慢病人群，尤其老年人，过去也没有产品可以买，目前以服务为主的慢病管理保险也有了很多发展，覆盖更多人。分期付款，疗效保险，慢病人群等基于管理保险的产品都是对患病人的尝试，是可以在探索的过程中，一点点解决实际问题的。
C·健康人和患病人
一个最好的实践案例就是城市普惠险，可以将之分为三个阶段：
第一阶段，鼓励创新；
第二阶段，政府指导加上商业运作；
第三阶段，政府主导，比如最近北京、上海参保人数很高的政府主导产品，许多事情的规则由政府制定。
除政府参与度越来越深，城市普惠险保障范围也越来越广，人群从健康人群到所有人群，也是一个很明显趋势，推动城市普惠险的迭代升级。
这里提出一个反思：
这些由政府主导的商业化运作的保险，定位一定要非常清楚。
同时因为这是覆盖所有人的产品，是有保险公司承担风险的，更需要更多的如类似医保两定三目录及各种管理工具协助其可持续发展。
4 医疗险是患者的代言人，是医药健康产业的指挥棒
未来的路怎么走？
我想强调的是，医疗险不是保险公司的精算师算出来的险种，也不是不赔就是赚的险种；而是应该打通医药行业，解决老百姓实实在在问题的业务。
医疗险，是患者的代言人，是医药行业的指挥棒，但不能仅在商业保险的逻辑中，将之简单的理解为把成本打到底的大棒，应是一个多元的、复杂的、类似交响乐团的指挥棒，是应该促进更多创新医药引入和使用的指挥棒。
如果保险公司真的能够坚守这一定位，真正的补医保，促发展，必须要在筹资、支付两个领域大力发展。筹资的逻辑很简单，要有议价权，要筹更多的钱。
筹资的两个方向：
其二，时间上共济，如果只能从健康人群承保，那就保证长期可续保、长期承诺。因为现在健康，将来一定会生病，先积累后支付。如此，筹资的钱不会马上变成利润，会积累下来等需要时支出。
如此支出的积累，将会对医药行业产生话语权，进而促进行业生态发展。
再看支付方面，传统保险公司思维里，支出理赔是精算的结果，根据发票报销，但这极大简化支付的逻辑。其实，除了传统精算计算出的赔付外，还有很多方面需要支付。
当一个病人要看病时，他有没有看病，去哪里看病，治疗他的医生怎么看病，开什么处方？这个事情管与不管，对支付结果而言，千差万别。大部分保险公司没有管。医疗险支付应该做到付钱给机构买药时，拥有话语权，该怎么支付，按照项目支付，有没有议价权、有没有折扣，可不可以按照病种包杆等，都是可以考虑的。
我的观点是，我们有筹资量后，支付过程里通过算，管，谈可以形成很好的杠杆，让整个体系的运作不是一个事后报销的结果，而是真正可以实现社会价值与商业价值的平衡。
总结几个关键字，医疗险不应该是保险公司不赔的险种，而是患者的代言人，医药行业指挥棒；定位要为医保作补充，促进整个医药行业发展。
后记：联合健康的服务愿景
we are working to help people live healthier lives and help make the health system work better for everyone.
—UHC
这是美国联合健康的服务愿景，两件事情：
第一个，让人活得更健康；
第二个，让医疗行业发展得更好。
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